MUCOSITIS Y PERIIMPLANTITIS. TRATAMIENTO.
MUCOSITIS Y PERIIMPLANTITIS. TRATAMIENTO.
Palabras clave/Keywords: Mucositis periimplantarias. Periimplantitis. Tratamiento de la mucositis. Tratamiento de la periimplantitis. (Peri-implant mucositis. Peri-implantitis. Peri-implant therapy).
Contenido:
- Presentación.
- Prevención.
- Tratamiento.
. -Mucositis periimplantaria.
. -Periimplantitis.
. .Tratamiento conservador.
. .Tratamiento quirúrgico.
. Cirugía resectiva.
. Cirugía regenerativa.
PRESENTACIÓN
Mucositis y Periimplantitis son las enfermedades que pueden afectar a los tejidos que rodean al implante dental. La Periimplantitis puede avanzar hasta hacer que el implante se pierda. {Los procesos inflamatorios y destructores tras la colocación de un implante se denominan Mucositis y Periimplantitis (KHAM-MISSA et al., 2012; ASTASOV-FRAUENHOFFER et al., 2013; WILSON, 2013)}.
Siguiendo las conclusiones del Congreso Internacional de Implantología (Pisa, 2008), un implante en condiciones óptimas no tiene sangrado y/o supuración, no tiene movilidad ni dolor a la función y la pérdida ósea por remodelación no es mayor de 2 mm.
Mucositis. Solo mucosa afectada.
En la mucositis se produce una inflamación de los tejidos blandos que rodean el implante. { La Mucositis describe un proceso inflamatorio reversible del tejido blando periimplantario, mediado por bacterias, con enrojecimiento, inflamación y sangrado al sondaje (KHAMMISSA et al., 2012; ASTASOV-FRAUENHOFFER et al., 2013; WILSON, 2013; WALLOWY, 2012; SCHWARZ et al., 2008)}.
Periimplantitis. Tejidos blando y duro afectados.
En la periimplantitis se pierde soporte óseo de manera progresiva. { Sintomatología inflamatoria progresiva e irreversible del tejido blando y duro periimplantario, acompañada de reabsorción ósea, pérdida de osteointegración, bolsas cada vez más profundas y formación de pus (KHAMMISSA et al., 2012; ASTASOV-FRAUENHOFFER et al., 2013; WILSON, 2013; WALLOWY, 2012; SCHWARZ et al., 2008)}. En la periimplantitis, en comparación con la dentadura sana, puede aumentar la concentración de metaloproteinasa 8 de la matriz un 971% (XU et al., 2008; SORSA et al., 2011; SORSA et al., 2010).
Radiolucidez alrededor del implante. Pérdida de hueso.
Es por ésto, por lo que guardan una cierta semejanza con la gingivitis y la periodontitis. También es parecida la forma de colonización y la manera en que se disponen las bacterias, construyendo biopelículas (biofilms).
Con el estudio radiográfico confirmamos el estado del hueso y diferenciamos entre mucositis y periimplantitis (Lang y Berglundh, 2011).
Atendiendo a cuando se pierde un implante, se ha establecido un primer periodo que abarcaría el primer año tras su implantación (pérdida precoz) y un segundo periodo a partir de aquel (pérdida tardía), (ZITZMANN & BERGLUNDH, 2008).
Las situaciones de sobrecarga mecanoestática, suelen dar lugar a pérdidas precoces y la periimplantitis a las tardías.
PREVENCIÓN
- FACTORES DE RIESGO. Control de los factores que favorecen la aparición de la mucosisitis y la periimplantitis.
- REVISIONES PLANIFICADAS. El importantísimo concepto del mantenimiento.
Los Factores de Riesgo: {WALLOWY, 2012; SCHWARZ et al., 2008; CHARYEVA et al., 2012; HUYNH-BA et al., 2008; HEITZ-MAYFIELD, 2008; GRUICA et al., 2004; LAGERVALL & JANSSON, 2013; LORENZ & KLANG, 2013; LINKEVICIUS et al., 2013, Smeets et al., 2014}.
. – Tabaco. Riesgo mayor en genotipo IL-1 (interleukina-1).
. – Alcohol.
. – PLACA DENTAL > Control de la Placa > INDICE DE PLACA > Técnicas de Control Mecánico de la Placa.
. – PERIODONTITIS. Ha de ser controlada previamente al tratamiento con implantes. { La prevalencia de Periimplantitis en pacientes con Periodontitis previa al tratamiento con implantes, es casi seis (6) veces mayor que sin esos antecedentes ( ZITZMANN & BERGLUNDH, 2008)}.
. – CONTACTOS PREMATUROS e INTERFERENCIAS EN EXCÉNTRICA. Deben ser eliminadas totalmente.
. – Enfermedades sistémicas: Diabetes Mellitus mal controlada, inmunosupresión.
. – Implantes fracasados anteriormente.
Las Revisiones Planificadas:
Sin un programa regular de reevaluación clínica y de los factores biomecánicos y de higiene oral (control de placa), los resultados del tratamiento se pierden en forma de periimplantitis.
La periodicidad será establecida según el grado de riesgo del paciente.
. – Constataremos que no existe periodontitis o que ésta está controlada (sondaje, sangrado, inflamación, movilidad).
. – Detartraje y SRP (raspado y alisado) si es necesario.
. – Control de placa. Insisitiremos, aleccionaremos y motivaremos al paciente a una óptima higiene oral.
. – Enfermedades sistémicas. Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologists). A mayor riesgo, más revisiones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las patologías periimplantarias persigue detener el progreso de la inflamación, eliminando la biopelícula (el biofilm) y el cálculo (sarro) de manera macánica. Así, tenemos: Tratamiento de las mucositis periimplantarias, tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis y tratamiento quirúrgico de la periimplantitis (Lindhe y Meyle 2008).
Parámetros a considerar:
. + MOVILIDAD del implante.
. + Parámetros clínicos y radiológicos.
Si existe movilidad después del periodo de osteointegración, el implante debe ser explantado.
Si no hay movilidad, podemos tener dos procesos, Mucositis periimplantaria o periimplantitis.
Las distintas estrategias de tratamiento están resumidas en el protocolo AKUT de Lang y col., 2004, {Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(Suppl):150–154. [PubMed].
El protocolo AKUT forma parte del artículo de sept. de 2014 (tabla 5, AKUT-protocol by Lang et al.):
Definition, etiology, prevention and treatment of peri-implantitis – a review
| Stage | Result | Therapy |
|---|---|---|
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Pocket depth (PD) < 3 mm, no plaque or bleeding
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No therapy
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| A
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PD < 3 mm, plaque and/or bleeding on probing
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Mechanically cleaning, polishing, oral hygienic instructions
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| B
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PD 4-5 mm, radiologically no bone loss
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Mechanically cleaning, polishing, oral hygienic instructions plus local antiinfective therapy (e.g. CHX)
|
| C
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PD > 5 mm, radiologically bone loss < 2 mm
|
Mechanically cleaning, polishing, microbiological test, local and systemic antiinfective therapy
|
| D | PD > 5 mm, radiologically bone loss > 2 mm | Resective or regenerative surgery |
PD: Profundidad de sondaje.
Plaque: Placa dental.
Bleeding: Sangrado (al sondaje).
Bone loss: Pérdida de hueso.
CHX: Digluconato de clorhexidina.
MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA
Hay que prestar una especial atención a la dentadura remanente como fuente potencial de infección.
- Higiene bucal óptima. CONTROL DE PLACA correcto en la dentición remanente y en los implantes.
- Limpieza MECÁNICA del implante con curetas de plástico, teflón, carbono. Ultrasonidos con puntas de plástico.
- Oral y local. Digluconato de clorhexidina, que reduce la inflamación según parámetros de mediadores inflamatorios como IL1-Beta, VEGF y PGE-2 (MACHTHEI et al., 2012; WAAL et al., 2013; DI CARLO et al., 2008).
PERIIMPLANTITIS
Según los casos, se describen abordajes no quirúrgicos y quirúrgicos.
. TRATAMIENTO CONSERVADOR
. TERAPIA MECÁNICA
Un SRP (scaling and root planning/raspado y alisado) con curetas de materiales más blandos que el titanio para no dañar su superficie, lo que favorecería la proliferación del biofilm (placa bacteriana). El objetivo es desbridar y eliminar el biofilm.
Curetas de teflón, plástico, carbono. Ultrasonido con insertos de plástico. Chorro de polvo.
. TERAPIA FARMACOLÓGICA
Existen una gran cantidad de estudios in vitro e in vivo de tratamientos farmacológicos de la mucositis y periimplantitis pero los diferentes métodos empleados y las diferencias en los resultados, han impedido hasta ahora determinar un protocolo definitivo.
Disponemos de antisépticos para aplicación oral y local y antibióticos administrados localmente o de manera sistémica.
. Antisépticos: Digluconato de clorhexidina, peróxido de hidrógeno, povidona yodada. Los lavados y las aplicaciones locales de clorhexidina, dieron como resultado, en distintos estudios, a una reducción de la profundidad de la bolsa y de la inflamación (MACHTHEI et al., 2012; WAAL et al., 2013; DI CARLO et al., 2008).
. Antibióticos: Amoxicilina, Tetraciclina, Doxiciclina, Clorhidrato de minociclina, Trimetoprim, Sulfametoxazol, Metronidazol, Coprofloxacina, Clindamicina. Minociclina y Doxiciclina en nanoesferas. Asociaciones como Metronidazol y Amoxicilina.
. TERAPIA CON LASER
El laser Er:Yag comparado con la terapia mecánica con curetas de plástico, dió resultados significativamente mejores en lo que se refiere al sangrado, pero en cuanto a profundidad de bolsa, índice de placa, nivel de inserción y recesión gingival los resultados fueron semejantes (SCHWARZ et al., 2006).
. TERAPIA FOTODINÁMICA
La Terapia Fotodinámica es un procedimiento terapéutico basado en el efecto de un haz de luz de una longitud de onda determinada, sobre un tejido expuesto a una sustancia fotosensibilizante. Sería útil solo en casos poco avanzados.
Sic (Por otra parte la aplicación de la estimulación luminosa provoca la muerte de las bacterias, debido a que produce formas reactivas de oxígeno causadas por la estimulación de la luz sobre los agentes fotosensibilizantes). Por ejem. con azul de toluidina, el tratamiento fotodinámico desarrolla efectos bactericidas contra bacterias aerobias y anaerobias (a.actinomycetemcomitans, p. gingivalis, p. intermedia, s. mutans, e. fecalis) (SCHWARZ et al., 2008; AL-AHMAD et al., 2013; MEISEL & KOCHER, 2005).
. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Como vemos en el protocolo AKUT, presentado al comienzo del apartado general «Tratamiento», la cirugía combina las terapias conservadoras con los abordajes quirúrgicos resectivo y regenerativo.
Defecto óseo alrededor de los implantes.
Con la cirugía obtenemos acceso directo al defecto óseo y a la superficie del implante. Ésto permite desbridar el tejido de granulación del defecto óseo, descontaminar la superficie expuesta del implante con curetas, ultrasonidos, chorro de aire con abrasivos o empleando el laser (cirugía de acceso). Podemos emplear antisépticos localmente y antibióticos local y sistémicamente. En la cirugía resectiva, además de lo anterior, modificaremos el hueso y los tejidos blandos (reposición apical del colgajo).
. CIRUGÍA RESECTIVA
En caso de pérdida ósea horizontal o en defectos intraóseos poco profundos, que no han evolucionado adecuadamente con la terapia conservadora. El objetivo es eliminar los defectos óseos alrededor del implante. Ostectomía y osteoplastia.
También se puede mecanizar la zona expuesta del implante, eliminando los pasos de rosca no integrados para evitar que sean asiento del crecimiento del biofilm (Schwarz y cols. 2011). Implantoplastia. También se busca facilitar el control de placa por parte del paciente.
.
. CIRUGÍA REGENERATIVA
Persigue recuperar el hueso perdido y la reosteointegración. Existen diversos materiales de relleno del defecto óseo y numerosos estudios sobre cada uno de ellos.
Tipos de injertos óseos, según su origen:
–Autoinjerto o injerto autólogo: es un transplante de hueso del propio individuo.
-Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro individuo de la misma especie.
–Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra especie, por ejemplo el hueso bovino.
–Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza básicamente para proporcionar una matriz que permita el crecimiento óseo.
El hueso autólogo produce una mayor regeneración en comparación con materiales sintéticos basándose en que el éxito de la regeneración reside en la posibilidad de mantener la viabilidad celular y rápida revascularización con este tipo de injertos (Behneke A, Behneke N, d’Hoedt B. Treatment of peri-implantitis defects with autogenous bone grafts: six month to 3 year results of a prospective study in 17 patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000. Khoury F, Buchmann R. Surgical therapy of peri-implant disease: a 3-year follow-‐up study of cases treated with 3 different techniques of bone regeneration. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1498-‐508. Seguimiento de entre 6 y 43 meses con índice de supervivencia de los implantesentre el 91% y el 100%.
Hueso autólogo con hueso bovino.
Otros autores piensan que es mejor mezclarlo con otros tipos de materiales. Con xenoinjerto de origen equino. Con fosfato tricálcico.
En la literatura se defiende el uso de sustitutos óseos comerciales ya que el uso de hueso autólogo puede suponer un mayor trauma y molestia para el paciente y que materiales como la hidroxiapatita o xenoinjertos de origen bovino pueden dar lugar a una mejoría final a corto plazo (Schwarz F, Bieling K, Latz T, Nuesry E, Becker J. Healing of intrabony peri-implantitis defects following application of a nanocrystalline hydroxyapatite (Ostim) or a bovine-derived xenograft (Bio-Oss) in combination with a collagen membrane (Bio-Gide). A case series. J Clin Periodontol. 2006 Jul;33(7):491-9.
Membrana reforzada con bandas de titanio.
Tras la colocación del material de relleno, existen discrepancias en la literatura sobre si colocar o no una membrana. Dos estudios experimentales llegan a la conclusión que sí que hay un beneficio asociado al uso de la membrana como agente aislante del injerto tras haber utilizado tanto injertos autólogos como xenoinjertos (Hurzeler MB, Quinones CR, Morrison EC, Caffesse RG. Treatment of peri-implantitis using guided bone regeneration and bone grafts, alone or in combination, in beagle dogs. Part 1: Clinical findings and histologic observations. The International journal of oral & maxillofacial implants. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 1995 Jul-Aug;10(4):474-84), (Hurzeler MB,Quinones CR, Schupback P, Morrison EC, Caffesse RG.Treatment of peri-implantitis using guided bone regeneration and bone grafts, alone or in combination, in beagle dogs. Part 2: Histologic findings. The International journal of oral & maxillofacial implants. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 1997 Mar-Apr;12(2):168-75).
Membrana ya adaptada.
Otros autores hacen referencia a la frecuencia de exposición prematura de la membrana, del 30% al 87% en un estudio o del 100% en otros. La necesidad de volver a realizar una cirugía para poder retirar la membrana no reabsorbible y el trauma adicional necesario para llevarlo a cabo es una desventaja más para el posible uso de una membrana reabsorbible.
