Del Hidróxido de Calcio al Silicato de Calcio

Recubrimiento pulpar indirecto: Es una conducta clínica específica para el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, empleada generalmente en pacientes jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con estado de lesión potencialmente reversible, sin exposición pulpar visible.

Puede diagnosticarse que la pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al frío.

Recubrimiento pulpar directo: Es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta en caries muy profundas (penetrantes) o accidentalmente durante la preparación cavitaria o por fractura, es cubierta con un material protector que simultáneamente estimula la formación de una barrera o puente de dentina reparadora.

Los productos a base de HIDROXIDO DE CALCIO  [Ca(OH)2] son utilizados desde 1920, debido a su comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora, su biocompatibilidad, la protección pulpar que generan contra estímulos térmicos y eléctricos, además de tener propiedades antimicrobianas.

La capacidad de inducir neoformación de tejido mineralizado parece estar ligada a su pH alcalino, así como a su potencial antibacteriano. Por tal razón, es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas, en la protección pulpar indirecta. El Ca(OH)2 actúa directamente sobre el tejido pulpar, promoviendo necrosis superficial como consecuencia de su elevado pH. Esta capa cauterizada, en cierta extensión, actúa de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en diferenciación, en el momento de la formación del esmalte y la dentina. Al producir la necrosis superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en gránulos de carbonato de calcio, actuando como núcleos de calcificación distrófica inmediatamente debajo de la zona de demarcación, a partir de la cual las células odontoblastoides se diferencian para formar el puente de dentina. Esto constituye un fenómeno de auténtica regeneración tisular, en este caso de dentina, permitiendo que el diente se conserve vital.

A nivel molecular, la necrosis por coagulación sirve de superficie de soporte para la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciación y la adhesión de las células odontoblastoides. La aparición de una barrera mineralizada es apreciada 21 días después del tratamiento, con algunos túbulos dentinarios y una interface con el tejido subyacente bastante semejante a una pulpa intacta.

Adicionalmente, las fibras colágenas interodontoblásticas inducen y soportan la formación estructural inicial de la barrera dentinaria. En el recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro análisis (PA) en polvo o pasta, que es potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)2  por no tener una reacción de fraguado y al mismo tiempo tiene un pH más elevado. A pesar de la heterogeneidad de los diseños experimentales y protocolos clínicos para el recubrimiento pulpar directo, la formación de barrera mineralizada ha sido observada cuando se utilizan materiales a base de calcio.

Se cree que la formación de barrera de dentina mineralizada puede ser mediada por la liberación de factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas presentes en la dentina, estimuladas por el Ca(OH)2. La búsqueda de materiales que posibiliten mayores índices de éxito para el tratamiento conservador de la pulpa, ya afectada por la progresión de la caries dentaria, torna a la ingeniería tisular en una opción para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa vital.

La ingeniería de los tejidos corresponde a un campo de investigación reciente que tiene por objetivo recrear los tejidos y los órganos funcionales y saludables para la sustitución de aquellos que se encuentren afectados por enfermedades.

SILICATO TRICALCICO PURIFICADO.

Este nuevo cemento controla la pureza del silicato de calcio, eliminando el aluminio y otras impurezas; por tal motivo, incrementa las propiedades físico-químicas (endurecimiento rápido, alta dureza mecánica). Actualmente, los cementos dentales basados en silicato de calcio son reconocidos por su biocompatibilidad, además de ser inductores de tejidos mineralizados pero carecen de propiedades mecánicas y son difíciles de manipular.

La principal mejoría fue orientada a desarrollar un material basado en silicato de calcio, con propiedades superiores a los ya existentes en relación al tiempo de fraguado, propiedades mecánicas y manipulación. Este nuevo material es conocido como Biodentine® de la compañía Septodont. Este material usado como recubrimiento, ofrece más beneficios cuando es comparado con el cemento a base de Ca(OH)2. Cuenta con propiedades de dureza, baja solubilidad y produce un fuerte sellado. Supera las principales desventajas del Ca(OH)2 como: falta de unión a la dentina y resina, solubilidad del cemento y la microfiltración.

Recomiendan llenar completamente la cavidad con este cemento en un primer paso, para en una segunda visita, tras un periodo de entre una semana y seis meses, colocar la restauración definitiva. Es por eso que es de vital importancia que el recubrimiento cavitario selle e impida la contaminación bacteriana.

Otro argumento para realizar la obturación en dos pasos o citas, es dejar que termine el cristalizado completo del cemento, que conlleva unos 28 días.

SILICATO DE CALCIO(TheraCal LC®).

Esta nueva presentación del silicato de calcio conocida como silicatos de calcio modificados con resina (SCMR) o, por su nombre comercial TheraCal LC® , e la compañía Bisco, ofrece ciertas ventajas clínicas con respecto a los otros productos similares que existen. Dentro de las indicaciones del SCMR se encuentran las de recubrimiento pulpar directo e indirecto, así como liner para restauraciones, incluyendo resinas, amalgamas y otros cementos.

La formulación de este material consiste en un 45% de partículas de silicato tricálcico (cemento Portland tipo III), 10% de un componente que lo provee de radiopacidad (estroncio), 5% de un agente que le otorga características hidrofílicas (sílica pirogénica), y un contenido de resina del 45%. Dentro del componente de resina se encuentran monómeros hidrofóbicos como dimetacrilato de uretano (UDMA), bisfenol A-Glycidil metacrilato (Bis-GMA), trietilenglicol dimetacrilato (TEGDMA); también contiene monómeros hidrofílicos como hidroxietil metacrilato(HEMA) y polietilenglicol dimetacrilato (PEGDMA).

Gracias a estos componentes, en especial al silicato tricálcico, se logra  estimular la formación de un puente de dentina secundaria y de hidroxi-apatita. Los materiales que contienen calcio generan un aumento en la biodisponibilidad del mismo; ésto estimula de diferentes maneras la formación del puente dentinario. El calcio estimula a las células involucradas en la formación de tejidos mineralizados, promueve la diferenciación de los fibroblastos en odontoblastos, ayudando a que aumente la actividad de la enzima pirofostasa que es de gran importancia para la mineralización de la dentina. También el calcio actúa en conjunto con el fosfato presente en la sangre, plasma y fluido dentinario, para promover la precipitación de hidroxiapatita y finalmente la formación de un puente dentinario.

Según ciertos estudios comparativos, el SCMR ha demostrado liberar mayor cantidad de iones de calcio y generar mayor formación de hidroxiapatita que otros materiales utilizados para recubrimientos pulpares como el clásico ya mencionado hidróxido de calcio o el famoso Agregado Trióxido Mineral (MTA).

Otra de las características que posee el SCMR, que también ayuda a la formación de dentina e hidroxiapatita, es que crea un pH alcalino de entre 10 y 11, lo cual genera unas condiciones completamente hostiles para la proliferación bacteriana, pero en un periodo de tres días comienza a regresar a un pH neutro,con lo cual no se hace irritante para la pulpa. En estudios in vitro Gandolfi y su grupo demostraron que el SCMR tiene menor solubilidad al ser comparado con productos a base de Ca(OH)2 y MTA. La presencia de un componente a base de resina hace pensar que este material puede tener citotoxicidad, sin embargo Hebling y su grupo compararon la citotoxicidad de SCMR con respecto a otros forros cavitarios a base de ionómero de vidrio modificado con resina (Vitrebond® de 3M ESPE) y de hidróxido de calcio (UltraBlend® Plus de Ultradent); TheraCal LC® demostró tener menores efectos citotóxicos que los otros dos materiales; es de importancia señalar que Vitrebond® es un material muy investigado y aceptado para forro cavitario.

Una de las ventajas clínicas de este silicato de calcio modificado con resina es su radiopacidad y que es fotocurable hasta un espesor de 1.7 mm. El cemento Portland, por si alguien tiene curiosidad:
Fue inventado en 1824 en Inglaterra por el constructor Joseph Aspdin. El nombre se debe al parecido aspecto que tiene con las rocas que se encuentran en la isla de Pórtland, en el condado de Dorset. En este caso el cambio es revolucionario tras varias décadas de uso del hidróxido de calcio sin que surgiera un producto que fuera capaz de sustituirlo con ventaja.